Allgemeine Hinweise zum Impfen bei Immundefizienz

(aus Wagner N et al., Bundesgesundheitsbl 2019 · 62:494–515)

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Kernaussagen:

  • Personen mit Autoimmunkrankheiten, chronisch-entzündlichen Erkrankungen bzw. unter immunmodulatorischer Therapie haben ein erhöhtes Infektionsrisiko.
  • Impfpräventable Infektionen können bei nicht-geimpften Personen mit Autoimmunkrankheiten oder chronisch-entzündlichen Erkrankungen, Morbidität und Mortalität erhöhen.
  • Impfungen können das Risiko für infektionsgetriggerte Schübe verringern.
  • Für keinen der derzeit in Deutschland zugelassenen Tot- oder Lebendimpfstoffe existieren Studien, die einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Impfung und einer neu aufgetretenen Autoimmunkrankheit bzw. chronisch-entzündlichen Erkrankung oder einem Schub einer solchen bereits bestehenden Erkrankung belegen.“1
     

Allgemeine Grundsätze für die Impfung von Personen mit Autoimmun-/ chronisch-entzündlichen Erkrankungen bzw. unter immunmodulatorischer Therapie

Aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos bei Personen mit Autoimmunkrankheiten, chronisch-entzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie ist ein Schutz vor impfpräventablen Erkrankungen besonders relevant. Im Idealfall sollten alle Impfungen vor Beginn der Therapie abgeschlossen sein, wobei bestimmte zeitliche Abstände zwischen Impfung und Beginn der Therapie einzuhalten sind. Hinsichtlich der Sicherheit, Effektivität und den empfohlenen zeitlichen Abständen muss zwischen Tot- und Lebendimpfstoffen unterschieden werden.“1

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Empfehlungen zu Impfungen bei MS nach KKNMS-Qualitätshandbuch-MS&NMOSD,
5. überarbeitete und erweiterte Auflage Januar 2020

  • Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass Impfungen im Kindes- und Jugendalter die Wahrscheinlichkeit, an einer MS zu erkranken, nicht erhöhen.  
  • Eine Assoziation von Impfungen zum Schutz vor Hepatitis B, Tetanus, Diphtherie, Influenza, Masern und Röteln besteht nicht. Dies konnte an großen Patientenkollektiven und Datenbankanalysen überzeugend gezeigt werden.
  • Basierend auf diesen Daten gilt daher heute die Empfehlung, MS-Patienten entsprechend den Empfehlungen der STIKO ohne Ausnahmen zu impfen.
  • Zusätzlich wird eine Impfung zum Schutz vor einer Influenza (jährliche Grippeschutzimpfung) bereits vor dem 60. Lebensjahr bei allen MS-Patienten empfohlen. Das Risiko einer Verschlechterung und Schubauslösung durch eine Influenza ist deutlich höher einzuschätzen als potenzielle Risiken der Impfung für die MS. Auch wenn unter immundepletierenden Therapien ein niedrigerer Titer nach einer Grippeschutzimpfung zu erwarten ist, zeigen die meisten Patienten auch unter der Therapie eine Impfantwort, die das Infektionsrisiko reduziert.
  • Zu Impfungen bei Patienten, die ein Immuntherapeutikum erhalten, gibt es begrenzt Daten. Sorge ist hier ein vermindertes Ansprechen auf die Impfung. Für die Influenzaimpfung ist die Datenlage allerdings relativ umfangreich. Unter Interferon-Therapie, Fingolimod und Teriflunomid wurde bei Hersteller-gesponserten Studien das Erlangen eines ausreichenden Impfschutzes gezeigt. Eine rezente norwegische Studie zeigte bei Behandlung mit Glatirameracetat und Interferonen einen ähnlichen Impferfolg wie bei gesunden Kontrollen, bei Natalizumab und Fingolimod ergab sich ein geringerer Schutz, sodass hier ggf. eine weitere Impfdosis erforderlich wird. Für Ocrelizumab liegen die Daten der VELOCE-Studie vor, die – wie erwartet – im Vergleich zu Placebo eine geringere humorale Immunantwort auf die Vakzinierung zeigt. Die Impfantwort gegen verschiedenen Influenza-Stämme rangierte zwischen 55 – 80 %. Dementsprechend sollte der Impferfolg unter Zell-depletierenden Therapien durch die Bestimmung von Antikörpertitern überprüft werden. Die Erkenntnisse zur Influenzaimpfung sind wahrscheinlich auch auf die Gabe von anderen Totimpfstoffen (bei DMF Diphtherie, Tetanus, Pneumokokken und Meningokokken) übertragbar.
  • Nach der Behandlung mit zelldepletierenden Substanzen sollte eine Impfung möglichst erst vier bis sechs Monate nach der letzten Gabe durchgeführt werden, wenn sich das Immunsystem zumindest teilweise wieder rekonstituiert hat.
  • Bei Lebendimpfstoffen (hierzu zählen z. B. Varizellen, Gelbfieber, BCG/Tuberkulose, Mumps/ Masern / Röteln) wird eine verstärkte Impfreaktion befürchtet. Bei diesen sollte unter immunmodulatorischer Therapie die Indikation streng gestellt werden. Lebendimpfungen unter Alemtuzumab, Cladribin, Fingolimod, Ocrelizumab oder Mitoxantron sind nicht indiziert.
  • Für die von der STIKO im Erwachsenenalter vorgeschlagenen Impfungen (Tetanus, Diphtherie, Influenza, Pneumokokken) gibt es bei Patienten mit einer Immuntherapie keine Bedenken.
  • Der VZV-Titerschutz ist vor einer Therapie mit Fingolimod, Alemtuzumab, Cladribin und Ocrelizumab zu prüfen und im Falle eines unzureichenden Schutzes bzw. vorheriger Nichtexposition ist eine Immunisierung durchzuführen. Die STIKO empfiehlt darüber hinaus die Impfung gegen Varizellen bei seronegativen Patienten vor jeglicher immunsuppressiver Therapie.
  • Seit 2018 ist ein Totimpfstoff gegen VZV (Shingrix®) zur Verhinderung von Herpes-zoster-Infektionen zugelassen. Die STIKO empfiehlt diese Impfung bei allen Personen > 60 Jahren. Bei Personen mit einer Grunderkrankung oder Immunschwäche (wie z. B. im Rahmen einer MS-Immuntherapie) empfiehlt die Kommission die Impfung bereits ab einem Alter von 50 Jahren (Indikationsimpfung). Da Zoster bei der Anwendung von Immuntherapien ein häufigeres Problem darstellen kann, kann individuell überlegt werden, den Impfstoff vor Anwendung einer Immuntherapie einzusetzen (off label).
  • Angesichts der Wichtigkeit eines ausreichenden Impfschutzes bei MS- Patienten, vor allem auch im Hinblick auf möglicherweise notwendige zelldepletierende Therapien, sollte vorzugsweise schon bei Diagnosestellung der Impfstatus komplett überprüft und aufgefrischt werden.
Tabelle Impfstoffe

Impfungen bei Erwachsenen und Besonderheiten bei MS

Literatur

1. Wagner et al.; Bundesgesundheitsbl 2019 · 62:494–515, https:// doi.org/ 10.1007/ s00103- 019- 02905-1

2. KKNMS Qualitätshandbuch-MS&NMOSD, 5. überarbeitete und erweiterte Auflage Januar 2020