6. Kognition

Kognitive Störungen schränken Lebensqualität, berufliche Leistungsfähigkeit und soziale Funktionsfähigkeit erheblich ein und kommen bei 40 – 65 % der MS-Erkrankten vor.1 Sie sind unabhängig von körperlicher Behinderung oder Verlaufsform, können bereits frühzeitig im Krankheitsverlauf auftreten, sind mit kortikaler Atrophie korreliert und manifestieren sich eher mit interindividuell unterschiedlichen, umschriebenen Defiziten als mit einem generellen Abbau kognitiver Funktionen. Wie früh die ersten kognitiven Beeinträchtigungen im Krankheitsverlauf eintreten, zeigt eine Studie von Feuillet et al., 2007, nach der 57% aller Patienten mit dem ersten auf MS hinweisenden Ereignis bereits kognitive Auffälligkeiten aufweisen.2 Die häufigsten Beeinträchtigungen sind Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, verzögerte Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, eingeschränkte Exekutivfunktionen und Gedächtnisstörungen, wobei sich hinter den subjektiv beklagten Gedächtnisstörungen oftmals Aufmerksamkeitsstörungen verbergen; demenzielle Entwicklungen oder Sprachstörungen sind selten.3

Während Kortikosteroide eine transiente (maximal 6 Monate anhaltende) Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit bewirken können, scheint die Immuntherapie nicht nur den körperlichen Zustand, sondern auch kognitive Funktionen stabilisieren zu können.Zur Diagnostik stehen Screening-Tests, mehr oder weniger kurze Testbatterien und ausführliche, zum Teil computergestützte neuropsychologische Untersuchungsverfahren zur Verfügung. Screening-Tests wie der PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test), der Zahlen-Symbol-Test (Symbol Digit Modalities Test, SDMT) oder der FST (Faces Symbol Test) werden durch Aufmerksamkeit, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Exekutivfunktionen und Arbeitsgedächtnis beeinflusst und erlauben nur eine globale Abschätzung kognitiver Funktionsstörungen. Für eine Verlaufsbeurteilung oder eine detaillierte Diagnostik sind sie nicht geeignet. Hierfür ist eine ausführliche neuropsychologische Untersuchung notwendig.

Die therapeutischen Möglichkeiten bestehen grundsätzlich in einem störungsspezifischen kognitiven Training, der Vermittlung von Kompensationsstrategien sowie einer begleitenden Psychotherapie mit Angehörigenberatung.

Während in einer früheren, systematischen Übersicht aufgrund der heterogenen Studienlage keine Empfehlung für ein spezifisches Aufmerksamkeitstraining gegeben werden konnte,5 sind seitdem einige - allerdings kleinere - kontrollierte Studien erschienen, die ein intensives und spezifisches Aufmerksamkeitstraining als nützlich erscheinen lassen.1, 6 In ähnlicher Weise waren Exekutivfunktionen, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und Gedächtnis nach einem 4- bis 12-wöchigen Training zumindest partiell verbessert. Die positiven Effekte hielten teilweise für 6 – 12 Monate an.1, 5, 6, 7, 8 Obwohl auch ein unspezifisches Training wirksam sein kann7, scheint in der überwiegenden Zahl der Untersuchungen jedoch ein störungsspezifisches Training notwendig zu sein. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer umfassenden, neuropsychologischen Diagnostik zur Charakterisierung von Art und Ausmaß der kognitiven Einschränkungen. Die Vermittlung von Kompensationsstrategien und eine begleitende Psychotherapie erscheinen erfolgversprechend, um mit den kognitiven Störungen besser umgehen zu können.Zum jetzigen Zeitpunkt existiert keine medikamentöse Therapie, die zur symptomatischen Behandlung kognitiver Störungen bei der MS empfohlen werden könnte.

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Frühtherapie mit Interferon beta-1b beeinflusst Kognition günstig

Schon in den ersten zehn Jahren nach Krankheitsbeginn scheiden 45 Prozent der MS-Patienten aus dem Arbeitsprozess aus. Dies ist nicht allein durch die körperlichen Beschwerden bedingt. Vielmehr bestätigen Studien, dass die kognitiven Fähigkeiten ein wesentlicher Faktor für den Verbleib der Patienten im Arbeitsleben sind.9 Beta-Interferone zeigten positive Wirkungen in einigen kognitiven Tests. Dies konnte auch im Rahmen der BENEFIT (BEtaferon in Newly Emerging Multiple Sclerosis For Initial Treatment)-Studie festgestellt werden.10 Die mit Interferon beta-1b behandelten Patienten schnitten im Rahmen dieser Studie beim PASAT-Test signifikant besser ab als jene, die zunächst Placebo und erst später das Verum erhielten (p=0,0045) (s. Abb. 36). Jedem Patienten im Frühstadium der MS sollte deshalb eine wirksame Basistherapie empfohlen werden.

Abb. 36: BENEFIT-8-Jahresdaten: Mittlerer PASAT-Z-Score

Weitere Studien liefern Hinweise, dass auch bei RRMS- und SPMS-Patienten in Bezug auf die kognitive Leistungsfähigkeit unter Interferon beta-1b-Therapie ein Vorteil festzustellen ist.11,12

So untersuchten beispielsweise Barak und Achiron bei 23 RRMS-Patienten zu Baseline und nach einem Jahr Betaferon-Therapie die kognitiven Funktionen. Als Vergleichsgruppe diente eine unbehandelte RRMS-Patientengruppe. Während sich die unbehandelte Vergleichsgruppe im 10 / 36 Spatial Recall Test (SPART), im Selective Reminding Test (SRT) sowie im PASAT nach einem Jahr im Vergleich zu den Ausgangswerten verschlechterte, zeigten die Betaferon-Patienten für diese Tests signifikant bessere Ergebnisse (Abb. 37).13

Abb. 37: Veränderung kognitiver Parameter bei RRRMS-Patienten unter Betaferon-Therapie im Vergleich zu einer unbehandelten Patientengruppe

In einer weiteren Studie wurde die kognitive Leistungsfähigkeit unter Betaferon-Therapie bei RRMS-Patienten zwei Jahre lang longitudinal beobachtet. Dabei blieb der kognitive Status hinsichtlich Informationsverarbeitung und -abruf, Aufmerksamkeit, Konzentration und visuell-räumlichen Funktionen bei 65 % der Patienten stabil. Bei 33 % der RRMS-Patienten verbesserte sich sogar die kognitive Leistungsfähigkeit (Abb. 38).11

Abb. 38: Veränderung kognitiver Parameter bei RRMS-Patienten unter 2 Jahren Betaferon-Therapie

Daten zum Einfluss einer Betaferon-Behandlung auf den kognitiven Status von SPMS-Patienten lieferte die Europäische SPMS-Zulassungsstudie. Dabei wurden 476 Patienten bei Studienbeginn und nach drei Jahren Behandlungsdauer mit Hilfe der kognitiven Brief Repeatable Battery hinsichtlich ihres kognitiven Leistungsniveaus untersucht. Aus diesem Patientenpool wurden 97 Placebopatienten und 96 Verum-Patienten nach den Kriterien Bildung, Alter und Geschlecht für weitere Auswertungen herangezogen. Um Lerneffekte herausarbeiten zu können, wurde noch eine Vergleichsgruppe aus gesunden Probanden gebildet. Unter Berücksichtigung der durch die Kontrollgruppe abgebildeten Lerneffekte zeigt sich nach 36 Monaten ein signifikanter Vorteil für die Betaferon-Therapie zwischen der Verum- und Placebogruppe (Abb. 39).12

Abb. 39: Prozentualer Anteil kognitiv eingeschränkter Patienten über 36 Monate

CogniFit

Untersuchungen zeigen, dass ein systematisches, individuell abgestimmtes Training die kognitive Leistungsfähigkeit älterer Patienten verbessern kann.14 Nach einer weiteren Studie von Shatil et al. zeigen MS-Patienten mit einem kognitiven Trainingsprogramm verbesserte Fähigkeiten in Bezug auf das Gedächtnis, die Benennungsgeschwindigkeit und die Geschwindigkeit des Informationsabrufs.15

Deshalb stellt die Bayer Vital GmbH Betaferon-Patienten im Rahmen des Service- und Patientenbetreuungsprogramms BETAPLUS das computergestützte, individuelle Online-Kognitionstraining CogniFit kostenlos zur Verfügung. CogniFit bietet als wissenschaftlich getestetes Kognitionstraining Übungen für die bei MS häufig betroffenen kognitiven Domänen wie Gedächtnis, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und exekutive Funktionen an. Patienten, die das Training dreimal wöchentlich über zwölf Wochen absolviert hatten, zeigten gegenüber einer Kontrollgruppe ohne Training im abschließenden Vergleichstest signifikant verbesserte Fähigkeiten in Bezug auf das Gedächtnis, die Benennungsgeschwindigkeit und die Geschwindigkeit des Informationsabrufs.14

CogniFit bietet verschiedene Trainingseinheiten für die bei MS häufig betroffenen kognitiven Domänen wie Gedächtnis, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und exekutive Funktionen an. Nach einem Einstufungstest stellt CogniFit für jeden Patienten ein individuelles Trainingsprogramm mit unterschiedlichen Aufgaben zusammen. Nach jeder Trainingseinheit passt sich der Schwierigkeitsgrad der Übungen an die Fähigkeiten des Patienten an. Zusätzlich erhält der Patient eine differenzierte Übersicht über seine erzielten Leistungen. Eine Trainingseinheit dauert rund 15 Minuten. Idealerweise sollte der MS-Patient das kognitive Trainingsprogramm zwei- bis dreimal die Woche absolvieren. Um CogniFit zu nutzen, sollte sich der Betaferon-Patient auf www.ms-gateway.de einloggen. Im geschlossenen BETAPLUS-Bereich von www.ms-gateway.de findet er eine entsprechende Verlinkung zu CogniFit.

Literatur
  1. Mattioli F et al., J Neurol Sci 2010; 288: 101–105
  2. Feuillet L et al., Mult Scler 2007; 13: 124 – 127.
  3. Langdon D, Curr Opin Neurol 2011; 24: 244 – 249
  4. Tumani H und Uttner I, J Neurol 2007; 254: 69 – 72.
  5. O‘Brien A et al., Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 761 – 769.
  6. Mattioli F et al., Neurol Sci 2010; 31: 271 – 274.
  7. Brenk A et al., Eur Neurol 2008; 60: 304 – 309.
  8. F et al., Mult Scler 2010; 16: 1148 – 1151.
  9. Amato M et al., Arch Neurol. 2001; 58: 1602 – 1606.
  10. Edan G. et al., Poster 925, ECTRIMS, 19. – 22.10.2011; Amsterdam (Niederlande).
  11. Lanzillo R et al., J Neurol Sci. 2006; 245: 141 – 145.
  12. Cognition Subgroup of the EU-SPMS, Rev Neurol. (Paris) 2000; 3: 115 – 116
  13. Barak Y und Achiron A, Eur Neurol. 2002; 47: 11 – 14.
  14. Shatil E et al., Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association 2008; 4(4):T492.
  15. Shatil E et al., NeuroRehabilitation 2010; 26: 143 – 153.