Die Bedeutung der frühen MS-Behandlung
Therapiebeginn sofort nach dem ersten MS-Schub kann einen wertvollen Gewinn an Lebensqualität bedeuten
"Es wird immer offensichtlicher, dass ein früher Behandlungsbeginn günstig ist", so Professor Montalban, MS-Prüfarzt in Barcelona, bei der Präsentation der 3-Jahres-Zwischenergebnisse der BENEFIT-Studie vor zwei Jahren. Diese Annahme hat sich mit der Veröffentlichung der 5-Jahres-Ergebnisse nun erhärtet. "Die neuen Daten dieser prospektiven Studie zeigen den anhaltenden Nutzen einer frühzeitigen Behandlung von MS über die Dauer von fünf Jahren", sagte Professor Freedman, Ottawa, Kanada, MS-Prüfarzt der Studie. "Im Vergleich zu einer später einsetzenden Therapie konnte die Beta-Interferon-Behandlung, die nach dem ersten MS-Schub begonnen wurde, das Risiko senken, in den nächsten fünf Jahren eine MS zu entwickeln."
Was ist so wichtig an der Frühphase der MS?
Die Multiple Sklerose (MS) ist eine der häufigsten Autoimmunerkrankungen. Diese neurologische Erkrankung tritt meist im jungen Erwachsenenalter auf und entwickelt sich schleichend (Abb. 1). Ihre Hauptmerkmale sind die zunehmende Zerstörung der Myelinscheide -- der "Isolierschicht" der Nervenfasern -- und in der Folge Schäden an den Nervenfasern selbst. Vielfältige Symptome unterschiedlicher Stärke (Gehbehinderung, Sehbehinderung, Gefühlsstörungen, Lähmungen, Schmerzen etc.) können daraus entstehen -- fast immer entwickeln sich bleibende Behinderungen, die sich im Laufe der Zeit verstärken können. Eine Heilung der MS ist bis heute nicht möglich, jedoch kann ihr Fortschreiten bei vielen Betroffenen mit einem immunprophylaktischen Medikament verlangsamt werden.
Dies weiß man heute durch die Auswertung der Krankheitsdaten unbehandelter MS-Erkrankter ("natürlicher MS-Verlauf"):
- MS entsteht schleichend und ist schon vor der klinisch sicheren Diagnose aktiv. Heute ist bekannt, dass die größte Schädigung zumeist am Anfang der Erkrankung passiert.
- Irreparable Schädigungen der Nervenfasern (axonale Degeneration) treten frühzeitig auf. Verkümmertes Hirngewebe (Atrophie) ist die Folge.
- In frühen Erkrankungsstadien herrschen Entzündungsprozesse (Läsionen) vor, die wahrscheinlich auch für die Schädigung der Nervenfasern verantwortlich sind.
- Eine höhere Zahl von entzündlichen Ereignissen in der Frühphase führt auch zu früherem Krankheitsfortschreiten.
- Kurze Zeitintervalle zwischen den Schüben zu Beginn der Krankheit (mehrere Schübe innerhalb der ersten zwei Jahre nach dem ersten klinischen Ereignis) haben in der Regel ein schnelleres Fortschreiten der Krankheit zur Folge.
Lange vor dem Auftreten erster MS-typischer Symptome ist die MS schon aktiv. Entzündungen im Gehirn finden anfangs vom Betroffenen unbemerkt statt. Mit magnetresonanztomografischen Aufnahmen (MRT) sind erste Gewebeschäden (Läsionen; dargestellt als gelbe Punkte) zu sehen. Wiederholte Entzündungen führen zu einer dauerhaften Schädigung des Nervengewebes (axonale Degeneration) und zu Verlust von Hirngewebe (Atrophie). Sie sind durch die obere blaue Linie dargestellt. Im natürlichen MS-Verlauf durchbrechen die aus den Schädigungen resultierenden Symptome (Schübe) irgendwann die klinische Schwelle (orange Linie) - der Betroffene bemerkt zum ersten Mal deutliche Symptome.
Tritt ein erster Schub auf, spricht man von "CIS" (clinically isolated symptom). Damit besteht der Verdacht einer MS-Erkrankung, aber es liegt noch keine definitive Diagnose vor. Die orange Ellipse im CIS-Bereich markiert den Bereich, der von den Experten als kritischer Zeitpunkt für einen Therapiebeginn betrachtet wird.
Prophylaxe tut Not!
Ziel einer MS-Behandlung muss also sein, MS-Schüben vorzubeugen und damit zukünftige Beeinträchtigungen der Lebensqualität durch MS-Symptome so klein wie möglich zu halten. Inzwischen haben zahlreiche klinische Studien gezeigt, dass die langjährige Behandlung mit einem Beta-Interferon bei vielen Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose die Krankheitsprogression langfristig hemmen und der Entwicklung von Behinderungen entgegen wirken kann. Teilweise haben Beta-Interferone diese progressionsverzögernde Wirkung auch bei der sekundär chronisch-progredienten MS gezeigt, bei der Schübe nur selten oder gar nicht auftreten, die Symptome sich aber dennoch im Laufe der Zeit verschlimmern.
Frage: Wann mit der Prophylaxe beginnen?
Lange Zeit war "Abwarten" die Lehrmeinung zum Behandlungsbeginn bei MS. Die Zeit bis zu einem Therapiebeginn mit einem Immunmodulator bei MS betrug im Jahr 2006 rund 3,5 Jahre ab Diagnosestellung. Mehrere klinische Studien haben inzwischen Ergebnisse geliefert, die zu der Expertenmeinung geführt haben: Je früher mit der immunprophylaktischen Behandlung begonnen wird, desto besser können dauerhafte Schäden durch MS aufgehalten werden.
Studie zum Therapiebeginn nach dem ersten oder dem zweiten Schub
Ob Beta-Interferon auch den Ausbruch der MS nach einem ersten klinischen Zeichen (“Schub”) – d.h. den zweiten Schub – hinauszögern kann, war die Frage, die daraufhin mit der BENEFIT-Studie geklärt werden sollte. Diese Studie war über einen Zeitraum von fünf Jahren angelegt und ist jetzt abgeschlossen. Während dieser für eine klinische MS-Studie ungewöhnlich langen Laufzeit wurden insgesamt 468 Patienten untersucht, um ein statistisch robustes Ergebnis liefern zu können. Die teilnehmenden Patienten hatten zu Beginn der Studie keine gesicherte MS-Diagnose, aber einen ersten Schub erlitten, der auf MS hindeutete, und mindestens zwei klinisch stumme MS-Herde im MRT. Ein Teil dieser Patienten wurde zufallsverteilt sofort auf die Therapie mit Beta-Interferon eingestellt (Therapiebeginn sofort), der andere Teil erhielt zunächst ein Plazebo und wurde nach einem zweiten Schub oder spätestens nach zwei Jahren Studienteilnahme auch auf Beta-Interferon eingestellt (verzögerter Beginn).
Patienten und Ergebnisse
Die Patienten beider Gruppen waren vergleichbar nach Geschlecht und Alter. Die Daten aller Patienten, die je in die Studie eingeschlossen worden waren, wurden ausgewertet (ITT-Analyse). Die “Wartezeit” beim verzögerten Therapiebeginn betrug im Durchschnitt 15,6 Monate.
Am Ende der fünf Studienjahre hatten 54% der Patienten aus der Gruppe mit sofortigem Behandlungsbeginn und 43% der Patienten aus der Gruppe mit verzögertem Behandlungsbeginn keinen zweiten MS-Schub (CDMS nach McDonald ) gehabt. Statistisch betrachtet verzögerte der sofortige Behandlungsbeginn in dieser Studie den Ausbruch der MS besser als ein verzögerter Behandlungsbeginn.
Antwort: Sofort-Prophylaxe kann MS-bedingte Behinderungen hinauszögern
Die Patienten mit verzögertem Behandlungsbeginn hatten signifikant mehr Schübe und signifikant mehr neue, aktive MS-Herde pro Jahr, eine raschere Behinderungszunahme (EDSS) und erstmalig statistisch signifikant belegt eine schlechtere kognitive Leistung (PASAT) als die Patienten, die sofort nach dem ersten MS-Ereignis mit der Beta-Interferon -Behandlung begonnen hatten. All diese Effekte verbesserten sich mit dem Übergang dieser Patienten in die Beta-Interferon-Behandlung. Es zeigte sich jedoch nach diesem Übergang auch, dass das Medikament den Krankheitsfortschritt dann zwar verlangsamte, dass es aber einmal Verlorenes nicht wiederherstellen konnte.
In der BENEFIT-Studie waren keine neuen oder unerwarteten Ereignisse (Nebenwirkungen der Studienmedikation) zu beobachten, die nicht schon im Beipackzettel des Medikamentes aufgeführt sind.
Die BENEFIT-Studie hat gezeigt: Es kann sich lohnen, die Behandlung gleich nach dem ersten Schub zu beginnen, denn dadurch können der Ausbruch einer MS (2. Schub) kann hinausgezögert und die Ausbildung von MS-Symptomen verlangsamt werden.
Fazit
Die Ergebnisse der BENEFIT-Studie haben gezeigt, dass ein immunprophylaktischer Behandlungsbeginn sofort nach einem ersten auf MS hindeutenden Ereignis statistisch betrachtet nützlicher ist als der Behandlungsbeginn erst nach dem zweiten Schub. Dieses Ergebnis ist ein Meilenstein auf dem Weg zu einer wirksamen MS-Behandlung mit dem bestmöglichen Nutzen-Risiko-Verhältnis für MS-Erkrankte.
Professor Dr. med. Patrick Oschmann 
Leitender Arzt der Neurologischen Klinik, Klinikum Bayreuth GmbH
Neurologische Klink des Klinikum Bayreuth
Die Neurologische Klink des Klinikum Bayreuth ist auf eine Reihe neurologischer Erkrankungen spezialisiert. Sie besitzt u.a. eine große Stroke-Unit zur Versorgung von Schlaganfallatienten und beginnt mit dem Aufbau eines MS-Schwerpunktes in dem bisher weniger gut versorgten Einzugsgebiet Nordbayern/Thüringen.
Klinik Hohe Warte Bayreuth, Hohe Warte 8, 95445 Bayreuth, Tel. 0921 - 400 460
www.klinikum-bayreuth.de/
Erstveröffentlichung diese Artikels in lidwina 4|2008, Seiten 9 - 12, erschienen am 2. Dezember 2008.
